martes, 28 de febrero de 2012

Las pastillas de portarse bien

Ayer me topé con una noticia en el diario El Correo que se titulaba de esta guisa. En otras ocasiones he encontrado títulos sugerentes como este pero la lectura del texto ha sido una decepción. Sin embargo empecé leyendo en esta:


"Un informe alerta de los graves efectos para la salud de un derivado de las anfetaminas con las que se trata la hiperactividad"

¿Un informe? ¿qué informe? No soy periodista pero tengo clara la importancia de ir a la fuente y de que esta sea seria, así que no lo dudé y me puse en contacto con el periodista de la noticia, el señor Fermín Apezteguía . Le pedí si me podía dar la referencia del informe al cual hacía referencia en su artículo. Ha sido muy amable y me lo ha enviado además me ha dado permiso para hacer referencia a su noticia en nuestro blog. Desde aquí nuestro agradecimiento al Sr. Apezteguía .

En la noticia, que podéis leer ( y vale la pena que lo hagáis) integra aquí, encontrareis frases como:

 "La hiperactividad está siendo puesta en tela de juicio por un número creciente de profesionales sanitarios, que considera que se está dando una respuesta médica a lo que a menudo se trata sólo de un problema educativo"

"Un demoledor informe del Departamento vasco de Sanidad, financiado también por el Gobierno central, aporta las claves para la atención adecuada de un problema sanitario y social que, según considera, ha tomado ya unas dimensiones "desproporcionadas". 
El documento pone en entredicho la existencia misma de la hiperactividad (TDAH) como enfermedad..."
"El trabajo es concluyente. Ni existen pruebas diagnósticas para verificar la existencia del TDAH, ni la comunidad científica se pone de acuerdo sobre cuál es la mejor manera de abordarlo. En todo caso, alertan de que "en nuestro país no se están siguiendo las recomendaciones sanitarias más básicas y prudentes en cuanto a la prescripción del metilfenidato"
 ¡Atención! el informe del cual se deriva la noticia es del Departamento vasco de Sanidad con financiación del Gobierno central. A ver si organizo mis ideas: tenemos un periodista y un organismo oficial hablando sin pelos en la lengua y con argumentos sobre TDAH y sin repetir como loros lo mismo que se lee una y otra vez en todas partes sobre el tema. A ver si tendrá razón Miguel en su entrada cuando dice que los tiempos están cambiando. 

Veamos el informe (Lasa-Zulueta A, Jorquera-Cuevas C. Evaluación de la situación asistencial y 
recomendaciones terapéuticas en el trastorno por déicit de atención e hiperactividad. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio 
de Sanidad y Política Social. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias 
del País Vasco; 2009. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias: 
OSTEBA Nº 2007/09.)



Y ahora algunos fragmentos para hacerse una idea:  

Resultados y discusión
—  En SM se conirma el diagnóstico de TDA/H sólo en un 24% de los casos que consultan o son derivados por sospecha de este trastorno. Aún así, la incidencia del diagnóstico en sus consultas se triplicó de 2001 a 2007.
—  Tanto en la literatura como en la práctica clínica se constata la diferencia de criterios asistenciales y terapéuticos entre los dos principales servicios de atención sanitaria infanto-juvenil (Salud Mental y Pediatría de Atención Primaria).
—  La prescripción de metilfenidato ha aumentado enormemente en los últimos años en la CAPV, multiplicándose de 2001 a 2007 por dieciocho, y siendo mucho mayor en atención primaria que en salud 
mental.
—  Tan sólo 3 de las 9 GPC respecto al TDA/H evaluadas resultan «muy recomendables» según la valoración mediante el instrumento AGREE.
—  Tanto en la evidencia cientíica como en las GPC que en ella se basan, existen sesgos y conlictos de interés que empañan la credibilidad y objetividad de las airmaciones y recomendaciones que emiten y disminuyen su calidad.


 En torno a la etiología, unas se posicionan más hacia la determinación fundamentalmente genética y neurobiológica (NZ, AACAP), otras resaltan la incertidumbre existente y aunque señalan la emergencia de evidencias sobre bases biológicas y contribución genética, no dejan de mencionar la importancia de otros factores (CCHMC, UMHS, SIGN), naturaleza multidimensional por la que se decanta ICSI. NICE también sigue esa línea, indicando que el diagnóstico de TDA/H no implica una causa médica o neurológica, que la etiología incluye la interacción de múltiples factores genéticos y ambientales (factores que afectan negativamente al desarrollo del cerebro durante la vida perinatal y la infancia temprana que incrementan el riesgo, por ejemplo, que la madre fume, consuma alcohol o drogas durante el embarazo, exposición a sustancias tóxicas, muy bajo peso al nacer, hipoxia fetal, etc.), factores psicosociales (adversidad psicosocial 
severa temprana, deprivación afectiva, etc.), relaciones familiares discordantes y disruptivas, e incluso mencionan ciertos elementos de la dieta (aditivos, colorantes) que han sido estudiados y relacionados con mayores niveles de hiperactividad, factor éste que aunque ha sido criticado y rechazado como hipótesis diagnóstica, ha recibido atención reciente por las agencias de seguridad alimentaria, como la FSA británica (26). En esta concepción, todos estos factores se consideran tanto factor de riesgo, como factor causal o consecuencia del trastorno, y no actúan aisladamente sino que interactúan (17)

El rápido crecimiento en el consumo se da sobre todo a partir de 2004, con la entrada en el mercado español de Concerta®, metilfenidato de liberación prolongada, que explica a su vez el aumento tan grande en número de DDD, puesto que sus presentaciones (18, 36 y 54mg) son en dosis mucho mayores que las de
Rubifén® (5, 10 y 20mg), habiendo mantenido éste una progresión más lineal. De 2001 a 2004 se multiplicó la prescripción de metilfenidato en la CAPV por tres, mientras que de 2001 a 2007 se multiplicó por dieciocho, lo que ha supuesto un aumento del gasto público de 8.648€ a 890.848€ En todo caso, estaríamos más de acuerdo con la matización que NICE realiza, en cuanto a que distintos grados de gravedad de los síntomas requieren distintas aproximaciones terapéuticas, reservando el tratamiento farmacológico
como primera opción terapéutica, pero nunca exclusiva, solamente a los casos más severos.


De los datos nacionales e internacionales de prescripción de metilfenidato se puede inferir que en la práctica clínica la respuesta medicamentosa se ha extendido quizá indiscriminadamente en una mayoría de los casos en que se diagnostica TDA/H, con independencia de la gravedad de cada caso.

resulta sorprendente comprobar que las dos GPC más diseminadas y citadas en la literatura revisada, tanto a nivel nacional como en el resto de GPC internacionales, sean las de la American Academy of Pediatrics (AAP) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP), sociedades ambas con conocidos conflictos de intereses y relaciones de los expertos que elaboran sus guías con la industria farmacéutica, y que obtienen puntuaciones muy bajas al aplicarles el AGREE, por lo que su objetividad, puede ser cuestionada.

Los datos apuntan a que en nuestro país no se están siguiendo las recomendaciones sanitarias más básicas y prudentes en cuanto a la prescripción de metilfenidato, como son las de la AEMPS, y a que
se realizan prescripciones fuera de las indicaciones autorizadas (offlabel), extendidas ya en otros contextos como el americano.
Se requiere una lectura necesariamente crítica y contextualizada de la evidencia existente, puesto que su calidad y objetividad es muy variable y está mediatiza por diferentes sesgos. Existen recomendaciones
difundidas y aceptadas por parte de la comunidad médico-científica difíciles de suscribir por su falta de fundamentación en evidencias fiables y por su alejamiento de la experiencia clínica del profesional que conoce el desarrollo y funcionamiento psíquico del niño y del adolescente. En ocasiones, el juicio clínico y la sensatez de la experiencia profesional deben prevalecer frente a evidencias científicas
cuestionables.

Recomiendo su lectura integra pues así la información puede quedar sesgada.


12 comentarios:

  1. Muy, muy interesante y, desde luego, es una alegría que una institución pública y sus profesionales cuestionen la epidemia de TDAH que sufrimos (y provocamos), poniendo sobre la mesa la influencia en la misma de los conflictos de interés.

    Muchas gracias por hacérnoslo llegar.

    Un abrazo.

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  2. El otro día me llamó otra vez una madre diciéndome que quería que viese a su hija porque alguien le dijo que podía tener hiperactividad y solicitaba que le hiciese una valoración.
    Otra vez tuve la sensación de que seguramente se trataba de otro tipo de dificultad.
    La niña entró, se sentó tranquilamente durante 15 minutos en los que le pregunté cosas de su vida y la invité a que me hiciese un dibujo porque tenía la sala muy aburrida. Se fue con mi compañera a dibujar y la madre se mostraba indignada porque le parecía increíble lo quieta que había estado, y que había tenido suerte al pedirle dibujar porque era lo que más le gustaba.
    Solamente llevo 10 años trabajando, y seguramente tendré que esperar más tiempo para ver un niño con hiperactividad, pero esta frase me ha impactado ...
    "La hiperactividad está siendo puesta en tela de juicio por un número creciente de profesionales sanitarios, que considera que se está dando una respuesta médica a lo que a menudo se trata sólo de un problema educativo"

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  3. ¿Sabes lo que me saca de quicio de estas cosas tan importantes sobre todo cuando concierne a la infancia?,pues que los informes tengan fecha 2007/2009 y todabía la sanidad o quien corresponda no meta mano en ello..............eso ya huele.
    Lo he leído un poco por encima ,pero eso de que el pediatra recete más que el psiquiatra,¡vamos es de juzgao!........me he acordado de una clienta que ya no la veo porque se fue a vivir a otro sitio,y medicaba a su hijo porque la maestra nueva que tenía así había insistido,cuando las maestras de años anteriores no veían al niño para eso.Lo peor de todo fue cuando le pregunté que que pruevas le habían hecho y me dijo que ninguna.........el pediatra directamente le había mandado concerta............de eso hará creo que no llega a dos años.Puse el grito en el cielo y le empecé a mandar toda la información que por aquel entonces leía.Al tiempo le pregunté y me dijo que se ha había quitado progresivamente,pero que no le había dicho nada al pediatra porque no se fiaba .
    Pues como eso,se podrían contar más cosas,y las que no se saben.

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  4. Muy interesante Jordi,

    Parece que si está cambiando algo en el mundo del TDAH con tanta incoherencia, inconsistencia y superficialidad en el que se mantuvo hasta ahora.

    Los profesionales "buenas personas" que hacen su trabajo con conciencia y buen hacer, todo un ejemplo y un verdadero aporte al conocimiento, a la ciencia y a una mejor calidad de vida (real, desde el Niño, para el Niño... no para el profe, papá o profesional de turno...)

    Un saludo,

    Eduardo

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  5. Coño¡¡¡, si hasta me empiezo a sentir convencional y normalito en mi discurso. Hasta hace poco era un radikal que hacia poco menos que kaleboroka intelectual....
    Que bien...
    Jesús.

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  6. Ahora leemos el informe, que veo que lleva la firma de Lasa, -uno de mis favoritos-... La de curro que han metido allí. Me encanta que por fin aparezca. Los primeros frutos...¿sera verdad que lega la primavera?
    A divulgarlo alto y claro, gracias por el aporte.
    Abrazos

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  7. Siento romper el optimismo. Leí el informe vasco sobre estas fechas el año pasado y tuve la misma sensación de alegría y de no sentirme un bicho raro... Pero creo que aquí ya publicasteis la Guía de Práctica Clínica para el TDAH que edita el Sistema Nacional de Salud y que es posterior a dicho informe.

    Copio un fragmento bastante revelador de la "ideología" de esta guía:

    Los pacientes con TDAH suponen un grupo bastante heterogéneo, que presenta una variación considerable en la intensidad de los síntomas, la edad de inicio y en la presencia de los síntomas en distintas situaciones. Los síntomas del TDAH se pueden ver afectados por factores situacionales, como el momento del día o el cansancio, y factores motivacionales,la posibilidad de supervisión, etc. (Barkley et al., 2006.
    Esta situación ha llevado a algunos profesionales a cuestionar su existencia y a preguntarse cuáles son los motivos por los que cada vez más personas presentan síntomas de TDAH, sugiriendo que pueda ser una moda pasajera en el diagnóstico psiquiátrico. Críticos sociales y algunos profesionales no expertos en el tema, afirman que el TDAH es un mito o, más específicamente, que los niños diagnosticados de TDAH son normales pero que los “etiquetan” como trastorno mental por la intolerancia de padres y docentes, por la ansiedad cultural y parental en torno a la crianza de los niños o por una inespecífica o indocumentada
    conspiración entre la comunidad médica y las compañías farmaceúticas(Barkley et al., 2006. Concretamente, en Estados Unidos grupos de presión han aprovechado esta situación para realizar importantes campañas en los medios de comunicación, que han conseguido generar una importante alarma entre los padres de niños y adolescentes con TDAH por el uso de psicofármacos. Centrándose en reacciones infrecuentes del metilfenidato, lo etiquetan de fármaco peligroso y adictivo, usado por educadores y padres intolerantes y «médicos sin escrúpulos», que puede provocar la muerte o actos violentos, suicidio, síndrome de
    Tourette, deterioro cerebral permanente, crisis epilépticas, aumento de la presión arterial,confusión, agitación y depresión (Barkley et al., 2006. La American Medical Association (AMA) encargó un estudio que concluye que «el TDAH es uno de los trastornos mejor estudiados en medicina y los datos generales sobre su validez son más convincentes que en la mayoría de los trastornos mentales e incluso que en muchas otras enfermedades» (Goldman et al., 1998).



    No sé qué estará pasando en otras comunidades, pero en la Andaluza si no la ha habido ya, va a haber una reunión para implementar esa guía en el Servicio Andaluz de Salud. La guía podría ser peor, eso es cierto, pero la descalificación rotunda de los que tenemos un espíritu algo más crítico invalida lo escrito a partir de ese fragmento. Siento ser la voz discordante, pero yo también me emocioné el año pasado con el documento vasco y mirad la respuesta del SNS.

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  8. Hola Mar, no te preocupes , yo tampoco practico el optimismo desmesurado, pero si es verdad que últimamente veo ciertas pistas que me hacen serlo aunque solo sea un poquito. La verdad es que leer un trabajo como este aunque después se lo hayan pasado por el mismísimo sin un ápice de vergüenza es de agradecer. La guía que reproduces me genera vergüenza ajena como puedes comprobar en las entradas de este blog que la mencionan. Por ejemplo, en el fragmento que reproduces achacan las críticas al TDAH a “críticos sociales y algunos profesionales no expertos en el tema”. Yo me pregunto si se referirán a gente como el Dr. Lasa-Zulueta y su escaso conocimiento del tema (ver CV aquí):

    http://www.adisamef.com/seminarios/2011/documentos/lasacv.pdf


    A mí, que lo único que tengo es mi sentido común, me reconforta encontrarme con gente que sabe y sin conflictos que me da un poco la razón, uno puede sentirse muy solo cuando nada contracorriente…muchos amigos de este blog saben de lo que hablo.

    Un saludo a todos los que andáis por aquí.

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  9. Ánimo, Jordi, y enhorabuena por este blog y por vuestro campeón.

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  10. Sabemos muy bien de lo que hablas Jordi porque lo estamos viviendo, he releído nuevamente la guía y comprendo que muchos profesionales sanitarios y no sanitarios la sigan como un dogma a pie juntillas, porque en mi corta experiencia, he podido comprobar lo poco que se conoce sobre este tema y sin embargo como se atreven sin ningún pudor a realizar afirmaciones tan rotundas.
    Un saludo. Rosana.

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  11. Ya sabes lo que opino.., sin haber leído esta entrada te hice un comentario en tu casa de lo que pienso.Y casualmente la resume

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  12. A ver... he leído el resumen que has escrito, intuyo con ello lo que hay en el informe. Pero te digo... cuando tienes un hijo que siempre ha marchado mal académicamente, siempre con refuerzo, siempre distraido, siempre despistado, siempre diciéndote que no hace deberes, él diciéndote que no los tiene... estándo muchísimo más pendiente de él de lo que estuviste con tus otros hijos, y aún así todo un desastre... Crees que algo va mal... no sabes qué, no eres profesional, no conoces todos o casi ningún trastorno, pero es evidente..algo va mal. Lo dices en el colegio, lo ve la orientadora y te dice la buena mujer.. que el niño tiene algo de dislexia pero que puede ser "normal" a su edad... le resta importancia, pero en clase se la siguen dando. Sigues yendo a tutorías a que te digan lo poco que hace el niño... etc, etc...
    LLega al instituto, y más de lo mismo. Oyes algo acerca del Déficit de atención, lo dices a la orientadora de turno, le hacen unas pruebas ( que al tiempo me entero en ningún sitio figura tan siquiera que hubiera sido visto por la orientadora) y de nuevo otra buena mujer te dice que no tiene nada, que es inmaduro, flojo, no tiene hábito de estudio, etc, etc, etc ...
    Pasados dos años, leo un artículo acerca del TDA el niño ya tiene 15 años, se mezcla la adolescencia con el problema que pueda tener... y es una bomba, un sinvivir, convivencia imposible... al leer más y más sobre el tema ves al 100% reflejado a tu hijo en todo lo que lees. Ya con la plena convicción de que el problema que tiene tu hijo es TDA, acudes a la orientadora (diferente a la anterior) también trata de restar importancia...pero esta vez tengo la plena convicción de que existe un problema más allá de hábito de estudio, o de inmadurez. No me quedo quieta llevo a mi hijo a un gabinete especializado y tras un estudio ( bastante completo, creo) me confirman que el problema de mi hijo tiene el nombre que yo creía TDA.
    Se lleva el informe al instituto, ya que sin él no se le aplica ninguna adaptación, a partir de aquí, mi hijo va a mejor, sin medicación (sólo Lto3 que me recomendaron y es natural) sobre todo comprensión del problema desde casa e instituto. Mucho esfuerzo, mucha insistencia a profesores sobre la necesidad de hacerme saber qué deberes tiene, qué fechas de exámenes..., ponerme a estudiar con mi hijo, no dejarlo sólo delante del libro porque eso es para nada, preguntarle, hacer que se esfuerce...darte cuenta que sabe mucho más de lo que luego refleja en un exámen... Sentir impotencia cuando desde el instituto no se hace TODO lo que se debe ( no dictar un examen, p.ej. o corregir exagerando todo lo que está mal, en vez de exagerar lo que está bien...)
    Pero al final, también he visto el resultado. TODOS han visto el resultado, hasta los que creían que el problema era mi hijo y su madre... El problema es que tiene un trastorno no diagnósticado en su tiempo, por quien en teória sabía del tema, no tratado nunca...
    Otra cosa...llevo a mi hijo al psicólogo de la SS y el buen hombre... me dice que el niño no tiene nada, que es algo flojo, que es feliz, que tal que cual, y yo tengo que convencer (porque así lo creo) que mi hijo tiene TDA, que no es flojo auqneu él mismo lo diga, que de tanto oir que es flojo se lo creyó, que le cuesta concentrarse, que se le va el santo al cielo porque es lo que tiene el TDA, que no aprendió a estudiar porque un problema neurobiológico se lo impedía,porque yo no sabía que existía ese problema, porque cuando acudí a quien me lo pudo confirmar me negó el problema...
    ETC, ETC, ETC...

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YO AMO A ALGUIEN CON...¿TDAH? by Jordi Badia