miércoles, 9 de noviembre de 2011

Dilemas e imprecisiones en el diagnóstico en salud mental del adolescente: el paradigma del TDAH



Hoy os voy a dejar unos fragmentos del siguiente artículo del Dr. Cornellà, doctor que he leído mucho por su sentido común:

Cornellà i Canals, Josep. Dilemas e imprecisiones en el diagnóstico en salud mental del
adolescente: el paradigma del TDAH. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 04 Oct
2011];15:45. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4564




Introducción

Desde hace más de un siglo, se ha prestado especial atención hacia aquellas personas que, con
inteligencia normal, tienen dificultades en mantener su atención y concentración. Se han
propuesto múltiples denominaciones. El DSM-IV (Manual Estadístico de Diagnóstico de la
Academia Americana de Psiquiatría, 4ª edición) acepta el término “Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad” (TDAH), mientras que la CIE-10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS) habla de “Trastorno Hipercinético”.
¿Está de “moda” el TDAH? Tendemos a “medicalizar” muchos de los conflictos del día a día. La
triada sintomática del TDAH (hiperactividad, inatención e impulsividad) puede aparecer en
niños normales y en distintos trastornos psiquiátricos. El diagnóstico debe ser clínico, hay que
apurar un diagnostico diferencial, hay que ser cauto con la comorbilidad y debe considerarse la
globalidad de la persona y de su entorno, incluyendo el posible fracaso del sistema educativo
actual.

Datos para la reflexión (que no estaría mal que reflexionáramos sobre ellos, digo yo)

- Existe una enorme disparidad en las tasas de prevalencia, oscilando entre el 1 y el 18 %. Con
criterios DSM-IV las cifras pueden ser hasta cuatro veces más elevadas que con los criterios
más estrictos de la CIE-10. Ha habido un interés en la utilización del modelo
estadounidense por encima del de la OMS, mucho más restrictivo.

- Las tasas de prevalencia varían incluso con los mismos criterios DSM. Con encuestas
cumplimentadas por profesores de primaria (1), se pasó de una tasa del 9,6 % (cuestionarios
basados en criterios DSM-III) al 10,9 % (criterios DSM-III-R) y al 17,8 % (criterios DSMIV).
¿Se trata únicamente de criterios científicos, o existen intereses económicos y políticos
en la definición del trastorno?

- Un metaanálisis (2) que conjuga los criterios DSM con los CIE proporciona una prevalencia
del 5,29 %. Nos queda la duda sobre la validez de la metodología de screening seguido.

- Los estudios de screening basados en la cumplimentación de un cuestionario dan tasas muy
elevadas de TDAH. En muchos, falta la correspondiente entrevista y exploración
psiquiátrica para confirmar o no la existencia del trastorno. En otros estudios, desde
equipos de neuropediatría, falta el diagnóstico diferencial psiquiátrico.

- Sin negar la existencia de un grupo de niños y adolescentes que presentan dificultades en
mantener la atención y la concentración, debemos reconocer también la presión existente
sobre los profesionales de la salud (pediatras de atención primaria, paidopsiquiatras,
psicólogos, etc.) para el diagnóstico del TDAH.

- Los síntomas del TDAH pueden aparecer en muchos otros trastornos psiquiátricos
infantiles, así como en niños normales con deficiencias educativas o en adolescentes que,
simplemente, muestran su rebeldía (3). Julio Bobes (4) advierte sobre los peligros de
“psiquiatrizar” los problemas de la vida diaria.

- Existen algunas revisiones críticas. En un estudio retrospectivo, P. Hill (5) concluye que
solamente la mitad de los pacientes previamente diagnosticados de TDAH podían ser
considerados dentro de esta categoría diagnóstica. Datos semejantes encontramos en una
revisión crítica que hicimos sobre 158 pacientes (6).
[…]

Recomendaciones para el diagnóstico

A partir de las propuestas de P. Hill y de la propia experiencia (23, 24), propongo este esquema
para la orientación diagnóstica del TDAH. Más que un protocolo, se trata de un esquema
orientativo que cada profesional deberá completar desde su experiencia y sus conocimientos.
La historia clínica exhaustiva es fundamental, recogiendo todos los síntomas psiquiátricos, más
allá de los propios del TDAH, y teniendo en cuenta todo el entorno del niño. Asimismo, deben
valorarse aquellas alteraciones funcionales que pueden ser debidas o asociadas al TDAH.
Para establecer la comorbilidad, es indispensable una combinación de anamnesis, exploración
individual, y recogida de toda la información posible, siempre de primera mano. En orden a los
principios de bioética, debe recordarse que cualquier contacto del profesional
sanitario con la escuela deberá contar con el oportuno y expreso consentimiento
de los padres.
No debe recurrirse a la comorbilidad como explicación de aquello que no podemos entender y
sin apurar el diagnóstico diferencial.

Fuentes de información:

- Entrevista con los padres y el niño.
- Entrevista con el profesor (previo permiso de los padres). Es más efectiva la entrevista
directa que la cumplimentación de unos cuestionarios.

Datos concretos:

- Lista de problemas que presenta el niño y que preocupan a padres y profesores.
- Documentación concreta sobre el rendimiento académico.
- Registro sobre las relaciones sociales del niño con los padres, profesores y compañeros.
- Registro sobre las actitudes de los padres hacia el hijo: anamnesis y observación en la
consulta.

Aspectos de la anamnesis:

- Revisión sintomática actual. Anotar aquellos síntomas que son distintos a los
principales del TDAH.
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes personales (embarazo, parto, neonatal, enfermedades,…)
- Antecedentes del desarrollo psicomotor del niño.
- Antecedentes farmacológicos (respuestas, efectos adversos).
Exploración física (no hay que olvidarla nunca y debe ser completa):
- Peso y estatura y su correlación.
- Exploración facial, oídos, piel, perímetro craneal.
- Comprobación de la visión y audición.
- Evaluación neurológica básica y de la coordinación motora.
- Exploración cardiovascular, con control de la tensión arterial.

Evaluación psicométrica:

- Capacidad intelectual. Evaluación de las capacidades verbales y no verbales. Utilizamos
habitualmente el test de Weschler (TEA Ediciones).
- Exploración de las habilidades en lectura y escritura.
- Exploración de las capacidades de atención y concentración. Interesa la capacidad que
el niño tiene para estar atento y cuál es la calidad de la atención. Utilizamos el test
EMAV (Ediciones Grupo Albor – Cohs).

Revisión de posible comorbilidad y ajuste del diagnóstico diferencial (25).

- ¿Existen problemas de conducta antisocial? ¿En qué grado?
- ¿Existen trastornos emocionales?.
- ¿Existen tics?
- Evaluar un posible trastorno del espectro autista (TEA).
- Evaluar las posibles dificultades en el aprendizaje: capacidades para la lectura, el
deletreo y la aritmética en relación con la inteligencia estimada y el nivel académico.
- Evaluar el lenguaje.
- Evaluar posibles trastornos o alteraciones en la planificación motora (calidad de la
escritura a mano).
- Evaluar la autoestima.
- Evaluar las reacciones del niño ante las frustraciones.
- Evaluar las posibles alteraciones en el desarrollo del vínculo afectivo.
Información:
- Informar sobre el trastorno a los padres y al niño, según la edad.
- Evaluar la conveniencia de informar a la escuela desde el respeto a la intimidad del
niño. Hay que evitar “psicologizar” o estigmatizar al niño.
Manejar el entorno:
- Aconsejar a los padres sobre la estructuración del día y las rutinas.
- Aconsejar sobre la importancia de la distribución de los distintos roles en el núcleo
familiar para reducir enfrentamientos.
- Aconsejar y orientar a los padres sobre la atención positiva hacia el niño, la
comunicación efectiva y la política de premios y castigos.

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico:

- Tener una orientación diagnóstica lo más aproximada posible.
- Recordar el carácter sintomático de la medicación.
- Asegurar la aceptación por parte de los padres.
- Descartar epilepsia, trastorno de la Tourette y trastorno del espectro autista.
- Tener claro que en el entorno del niño no existen personas que puedan utilizar la
medicación para otros fines.
- Obtener datos iniciales de peso, talla y tensión arterial para hacer un seguimiento.
[…]

Y lo que hay que descartar antes de hablar de TDAH:

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNOS MÉDICOS

Déficits sensoriales
- Déficits auditivos
- Déficits visuales
Efectos secundarios farmacológicos:
- Anticonvulsivantes
- Antihistamínicos
- Benzodiacepinas
- Betabloqueantes
- Fenotiacinas
- Teofilinas
- Fenobarbital
Enfermedades neurológicas
- Epilepsias
- Trastornos del movimiento: Corea de Sydenham, PANDAS
- Trastornos neurocutáneos: Neurofibromatosis tipo I
- Trastornos neuromusculares: Miotonía Distrófica
- Enfermedades neurodegenerativas: Leucodistrofia metacromática
- Enfermedades metabólicas: Adrenoleucodistrofia
Enfermedades endocrinas:
- Hipertiroidismo
- Hipotiroidismo
- Resistencia a la hormona tiroidea
Trastornos genéticos
- Síndrome del X Frágil
- Síndrome de Klinefelter
- Síndrome de Turner
- Síndrome 47 XYY
- Síndrome velo-cardio-facial
- Síndrome Williams
- Trisomía 8

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

Trast. disocial/negativista desafiante
- Delimitar si los síntomas comportamentales en intensidad, frecuencia y gravedad
cumplen criterios de Trastorno Disocial.
T. Aprendizaje Escolar: lectura, ortografía y cálculo, etc.
- Delimitar si existe un T. Aprendizaje o es un fracaso/retraso escolar como consecuencia
de los problemas cognitivos del trastorno.
Trast. Afectivo: Depresión
- Delimitar si los síntomas afectivos son consecuencia/resultado de los problemas del
trastorno, y si realmente cumplen criterios de alguna categoría diagnóstica de T.
Afectivos (los criterios son excluyentes)
Trast. Afectivo: Manía
- Delimitar si los síntomas considerados como maniacos son síntomas acentuados del
propio TDAH.
- Cuidado con solapamiento de síntomas en criterios, ver cronicidad, etc. (en criterios son
excluyentes)
Otros trastornos
- Trastornos de Ansiedad, Trastornos generalizados del desarrollo (TGDs),
Esquizofrenia, etc.
- Delimitar si los síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad cumplen
las características del TDAH o son síntomas asociados a estos otros trastornos (cuidado
con los TGDs en años preescolares)


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YO AMO A ALGUIEN CON...¿TDAH? by Jordi Badia