lunes, 26 de septiembre de 2011

Dos de cada tres niños diagnosticados como hiperactivos no padecen la enfermedad

Bueno, hoy he encontrado este interesantísimo debate sobre TDAH y que para mi sorpresa no es más de lo mismo. Me ha gustado especialmente la opinión y la experiencia del Dr. Pedreira, psiquiatra del Hospital Niño Jesús. Veo que como me decía Miguel de psiquiatria pitiusa afortunadamente los psiquiatras con criterio no son un caso aislado sino que se les oye poco, pero se les oye.
He marcado en negrita algunos puntos que he creído conveniente resaltar.


Fuente: http://www.elconfidencial.com/

No son todos los que están ni están todos los que son. Desde hace años, las asociaciones de padres con hijos que padecen Hiperactividad y Déficit de Atención (TDAH) denuncian el gran desconocimiento social, y a veces médico, que aún existe en España alrededor de una enfermedad que, a menudo, deja graves secuelas académicas y psicológicas en quienes la sufren, mayoritariamente, niños y adolescentes. El Confidencial ha reunido en la misma mesa a cuatro reconocidos expertos en el tema: el doctor José Luis Pedreira, psiquiatra del Hospital madrileño Niño Jesús, el neuropediatra Daniel Martín Fernández- Mayoralas, especialista del Hospital Universitario Quirón, la pedagoga Isabel Orjales y Teresa Mora, enfermera, madre de hiperactivo y presidenta de la Asociación de Niños con Síndrome de Hiperactividad y Déficit de Atención ANSHDA.


La polémica estuvo servida:
José Luis Pedreira.- El síndrome de hiperactividad y déficit de atención es un síndrome de paradoja… ¿Qué quiero decir? Que hay aproximadamente un 30% de niños que padecen este trastorno que no están diagnosticados, aunque los estudios epidemiológicos los detectan y que, entre los diagnosticados, un 62% no cuentan con un diagnóstico correcto. Dos de cada tres menores, en tratamiento psicológico, y a veces, farmacológico, en realidad no tienen la enfermedad.
Teresa Moras.- Cada vez que un escolar tiene problemas de aprendizaje o de conducta, los profesores piensan que tiene hiperactividad o déficit de atención o las dos cosas; pero un niño que se mueve mucho no tiene por qué ser hiperactivo y si está sufriendo la separación de sus padres no tiene por qué padecer déficit de atención.
J.L.P.- Eso es porque en España diagnostica el TDAH hasta el portero de la esquina.
Isabel Orjales.- El problema, a mi juicio, no es el sobrediagnóstico. Creo que se ha avanzado mucho en el conocimiento de la patología. Lo que puede estar sucediendo es que el dictamen se esté haciendo a edades demasiado tempranas y de manera muy superficial.
T.M. -Los padres llevamos años pidiendo que la evaluación la hagan profesionales cualificados, porque la falta de consenso y de unidad de criterios en este campo es fuente constante de incertidumbre entre las familias. Llegan a ANSHDA y nos comentan: el médico nos ha visto cinco minutos y hemos salido de la consulta con una pastilla… Ahí empieza la duda, y el peregrinaje por un montón de especialistas buscando una segunda opinión, porque cómo voy yo a medicar a mi hijo, y entonces se busca un nuevo juicio. Y muchas veces los pareceres no son coincidentes y crean más incertidumbre.
J.L.P.- Mientras no haya un consenso internacional en otro sentido, hoy por hoy el trastorno por hiperactividad y déficit de atención está en el apartado F de la DSM IV de los trastornos, es decir, debe ser evaluado por un psiquiatra. El apartado que clasifica los trastornos neurológicos es el apartado G. 
(Nota de la Redacción: para el diagnóstico del TDAH en niños y adolescentes, se recomienda emplear los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR o de la CIE-10. Actualmente, tanto los criterios del DSM-IV-TR como los de la CIE-10 se encuentran en proceso de revisión, pues se están elaborando el DSM-V y la CIE-11).
T.M.- Uno de los grandes problemas que tenemos es precisamente éste, la controversia entre profesionales en el diagnóstico del TDAH. A las familias nos da igual que diagnostique un psiquiatra o un neurólogo, nosotros siempre decimos: el que sepa.
Daniel Martín Fernández-Mayoralas.- Hay muchos psiquiatras que hacen una aproximación clínica muy cercana a la de los neurólogos infantojuveniles, y otros que no…Son escuelas. Y yo creo que lo mejor es evitar las controversias que no van a ninguna parte, y colaborar. Los neurólogos no tratamos el TDAH porque sí, lo tratamos porque se nos ha exigido, y cuando uno lleva una década dedicado a esto, algo sabe, creo yo. Son miles los niños que hemos visto ya.
I.O.- La evaluación debería realizarse con un equipo multidisciplinar partiendo de una valoración médica, psicológica, educativa y social y debe estar al margen de quién tiene o deja de tener cuál o tal competencia.
T.M.-  Eso es lo que llevamos pidiendo las asociaciones desde hace años… Equipos multiprofesionales. La controversia sólo lleva a la confusión, y así los padres llegan a la asociación diciendo: he ido a tal sitio y me han dicho no se qué, pero luego el psicólogo me ha dicho no se cuántos, y el niño se convierte en adolescente y tú, familia, aún no tienes una respuesta clara, y la angustia crece. Y no hay que olvidar que estamos hablando de un trastorno psiquiátrico leve cuyas consecuencias sociales pueden ser muy graves.
J.L.P.- El problema es que muchos especialistas no emplean los llamados criterios de exclusión médica, fundamentales en el diagnóstico de este trastorno. Muchos leen en los manuales los síntomas asociados a hiperactividad y dicen: los cumple, este niño tiene hiperactividad. Sin saber que hay otros muchos problemas psiquiátricos que presentan síntomas concomitantes, y por eso el TDAH está tan mal diagnosticado. A mí me han llegado niños con autismo diagnosticados como TDAH.
T.M.- Es que a veces los padres quieren que sus hijos tengan cualquier cosa menos autismo…
J.L.P.- Por eso lo más importante no es lo que diagnostico, sino lo que quito. Hay actos que parecen patológicos y, sin embargo, están en el límite de la normalidad en determinadas etapas del desarrollo.
D.M.- Pero no hay que olvidar que el TDAH es un trastorno sumamente heterogéneo y que con mucha frecuencia es comórbido con otros trastornos neurológicos y psiquiátricos, como el trastorno bipolar, o fácilmente confundible durante las fases precoces de una esquizofrenia…
J.L.P.- No estoy de acuerdo. Qué es lo que ocurre, que cuando yo diagnostico psicosis a un niño, no es que el niño sea comórbido con hiperactividad, es que el niño psicótico se mueve sin parar, eso es lo que está pasando...
I.O.- Las dificultades para determinar si unos síntomas son secundarios a un trastorno principal o, por el contrario, lo son de un trastorno comórbido son evidentes. Y nos olvidamos de que algunos cuadros no dan la cara hasta tiempo después y que durante los primeros años no encajan en otro diagnóstico reconocible más que el de TDAH. Pero seguimos empeñados en afirmar que trastornos como el bipolar o la hiperactividad son fáciles de diagnosticar, que son excluyentes, que son claros incluso a edades tempranas y en todos los casos.
D.M.- A veces, el mismo paciente puede tener un TDAH y puede tener un trastorno de conducta que también tiene un origen altamente genético.
J.L.P.- El premio Nobel Eric Kandel dice que en los trastornos mentales no existe linealidad genética, léase, un papá con trastorno bipolar no siempre va a tener hijos bipolares y un papá con trastornos de conducta, igual, y un papá que ha tenido TDAH no tiene por qué tener hijos hiperactivos. Lo que se hereda es una predisposición, preestablecida genéticamente, que luego se configura teniendo en cuenta el temperamento y el carácter.
D.M.- Yo insisto, el TDAH tiene un componente genético real. No hay lugar a dudas, es absolutamente conocido y no está en discusión científica. Otra cosa es que Pedreira considere que influye en el 70% de los casos y yo opine que puede ser en el 90%, pero desde luego, está claro que la genética es importante. También lo es el medio ambiente, desde luego, pero la carga genética es muy importante. Otro asunto es que la herencia sea poligenética y no monogenética, como en el autismo o en la esquizofrenia.
T.M.- A nosotros nos da lo mismo que sea genético o no. El problema es que cuando uno tiene 200 de glucosa sabe que es diabético… pero en nuestro caso, al no haber pruebas, cada uno diagnostica como sabe y como puede, unos con mejor criterio y otros con peor, y muchas familias están muy angustiadas.
J.L.P.- Para mí esto es importante: no hay ninguna prueba diagnóstica, nin-gu-na… Y no la puede haber…
D.M.- Tampoco hay pruebas que diagnostiquen el trastorno obsesivo compulsivo y la depresión mayor o el Parkison, y eso no significa que no se puedan diagnosticar…
T.M.- Esta es una minusvalía invisible que la escuela y la sociedad, muchas veces, no entienden. Y no es tanto lo que el niño necesita para funcionar en el aula, como sentarle en primera fila o recordarle que estamos cambiando de tema para atraer su atención... No hay  colegios para hiperactivos: ni los hay ni los queremos. Deseamos inclusión y no exclusión.
D.M.- Yo veo un futuro muy esperanzador en los colegios. Es sumamente económico y factible que los profesores reciban formación, y un montón de niños, los casos más leves, pueden beneficiarse de sencillas adaptaciones curriculares que ahorrarían un gran sufrimiento a las familias…pero no se hace. Ahora bien, a pesar de todas las adaptaciones curriculares que hagas, si el TDAH es moderado o grave no serán suficientes. Va a hacer falta un tratamiento. No sólo medicación, sino también ayuda psicológica.
I.O.- La intervención psicoeducativa debe comenzar desde el mismo momento en que hay síntomas que no responden a las medidas educativas ordinarias. Si el diagnóstico está claro, mejor, pero si sólo hay una sintomatología preocupante no podemos sentarnos a esperar que se agrave para emitir un dictamen.
T.M.- Muchas familias no pueden permitirse económicamente hacer un tratamiento psicopedagógico porque tienen que ir a la privada, y entonces tiran de los fármacos, no les queda más remedio; incluso hay padres que hoy día ni siquiera pueden pagar los medicamentos”.
J.L.P.- La guía NICE (de práctica clínica) señala que entre los 6 y los 7 años sólo se debe proponer tratamiento farmacológico, y digo proponer, en los casos en que hay distorsiones de tipo moderado a grave. Hay que dejar muy claro a las familias cuáles son los efectos secundarios de esta medicación.
D.M.- Si los colegios lo hicieran bien, ya lo he repetido varias veces, nos ahorraríamos muchos millones de euros en factura sanitaria. Pero, aunque nos pueda doler a todos, cuando un TDAH es grave tiene que ser tratado con medicación. Si no, por muchas adaptaciones que hagas, no va a mejorar.
J.L.P.- Vuelvo a la guía NICE: los programas grupales, con profesores y familias, en los cinco primeros años de implementación, cuestan alrededor de 66.000 libras esterlinas en Reino Unido. ¿Saben ustedes cuánto cuesta el tratamiento farmacológico? Más de 7 millones en los cinco primeros años y alrededor de 39 millones de libras en una década. Hay que ser sensatos, estas cifras nos deben orientar por dónde debemos empezar…y eso es por los programas psicopedagógicos…
D.M.- Yo creo que vamos a llegar a una conclusión errónea. Insisto, el colegio es importantísimo, pero hay niños que sin medicación no salen adelante. Es trascendental. No hay que olvidar que si un paciente no puede concentrarse, no puede concentrarse, y por mucha terapia conductual que haga no lo va a conseguir…”
I.O.- No creo que el único criterio para medicar deba ser la gravedad. Los fármacos ayudan a que el lóbulo frontal madure y permiten que el escolar aprenda mejor las habilidades que le faltan. No siempre podemos plantearnos “vamos a esperar a  Secundaria, que son cursos más duros”, porque hay casos en que el niño no tendrá la oportunidad de llegar a esa etapa o llegará con tal esfuerzo de compensación, horas de dedicación, estrés familiar y con una autoestima tan deteriorada que el impacto positivo de la medicación puede ya no ser significativamente aprovechable.
J.L.P.- La guía NICE, la Agencia Europea del Medicamento, y ahora empieza a hacerlo la FDA, recomiendan que antes de los seis años no se medique a los niños, y se está haciendo.
D.M.- Yo tengo niños de cinco años que se te tiran por la ventana, que están tan mal que algo tienes que hacer con ellos… Pero estoy totalmente de acuerdo con el doctor Pedreira, eso es la excepción y no la regla.
J.L.P.- Los niños que se tiran por la ventana seguramente tendrán otro trastorno mental básico más importante que el TDAH… Nosotros, en el Hospital Niño Jesús de Madrid hemos visto niños con 8 y 9 años, medicados, con síntomas compatibles con psicosis infantil, y algunas conductas agresivas. Son casos aislados y muy individualizados, pero los hay. Y eso para nosotros indica que se ha dado el fármaco sin la vigilancia necesaria…Lo que digo es que hay que ser muy cautos.

1 comentario:

  1. gracias por la cita. El Dr. Pedreira, del que tengo la costumbre de leer lo que escribe, es un invitado frecuente en las Jornadas de Ibiza (junto con el Dr. Lasa y Dr. Palau)
    Una alegría leer cosas sensatas con datos reales y bien expuestas, no esas ficciones basadas en supuestos estudios científicos.
    Un abrazo.

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YO AMO A ALGUIEN CON...¿TDAH? by Jordi Badia