sábado, 14 de mayo de 2011

Déficit de atención (y sesgo de información)

La siguiente entrada no es mia, la han publicado Amaia y Jose en su blog postPsiquiatria. Solo iba a poner el enlace para que la leyerais directamente en su blog pero me parece de tal importancia la información que aporta que he decidido copiarla aquí entera. Una entrada como esta es lo que uno querría leer en la prensa: objetiva, bien documentada y sin conflicto de intereses, pero me temo que lo que nos vamos a seguir encontrando va a ser peor aún de lo que hemos visto hasta ahora. Por favor, visitar el blog y no dejeis de leer el primer comentario publicado (anónimo). A mi me puso los pelos de punta y me dejó una triste sensación de derrota. Aquí teneis la entrada (gracias Jose y Amaia, espero que no os importe):

El País es el diario no deportivo de mayor difusión en este país. En concreto y con datos de principios de 2011, alcanza más de medio millón de copias en la edición dominical, que incluye el suplemento titulado El País Semanal. No tenemos idea de cuántas personas concretas leen dicho suplemento pero, en cualquier caso, nos parece que deben ser muchas. Venga esto a colación de la importancia y repercusión que consideramos que tiene un reportaje como el que leímos el pasado domingo 8 de mayo en esta publicación, titulado Mi hijo no atiende. Nos proponemos comentarlo y opinar desde nuestro (limitado, por supuesto) conocimiento profesional del tema.


El artículo da por buenas las cifras calculadas por la asociación de padres ANSHDA, que hablan de 380.000 niños afectados en España, el 5% de la población escolar. Uno de cada veinte. Independientemente de que nos parezca una cifra alta, es evidente que nuestra mera opinión no tiene peso científico alguno. Sin embargo, nos preguntamos cuánto peso científico tiene la opinión de dicha asociación o cómo se ha calculado dicha cifra. Es sabido de los frecuentes conflictos de intereses que aparecen en asociaciones de familiares o afectados por patrocinios por parte de la industria farmacéutica, directamente interesada en la prescripción de fármacos para estos trastornos y, por lo tanto, beneficiada económicamente de cualquier aumento en la prevalencia de los mismos.

Ya el Servicio Canario de Salud en la página web del Servicio de Control y Uso Racional del Medicamento, muy recomendable, publicó un escrito denunciando dichos conflictos de intereses. En el caso de ANSHDA, hemos encontrado una publicación que recoge cómo un libro con testimonios de madres pertenecientes a esta asociación fue financiado por la farmacéutica Eli Lilly, fabricante de la atomoxetina, un fármaco indicado en TDAH. Por supuesto, no dudamos de la buena fe de los miembros de ésta u otras asociaciones. Pero creemos que es necesario revelar dichos conflictos de interés para que el lector del artículo tenga toda la información disponible.

Siguiendo con la lectura del reportaje, tras otro caso de niño hiperactivo (síntomas: “saltar en el sillón”, “se aceleraba como el Correcaminos”, “lucía más chichones que el Coyote”), llegamos a una afirmación que nos deja profundamente impresionados: "Las pruebas lo confirmaron: falta de control sobre sus impulsos, dificultad de mantener la concentración". Repetimos: "Las pruebas lo confirmaron". Y nos preguntamos qué pruebas serían ésas, tan confirmatorias.

El tratado Sinopsis de Psiquiatría, de Kaplan y Sadock, novena edición, página 1.224, describe el diagnóstico del TDAH como clínico, basado en la historia del paciente y la exploración psicopatológica, es decir, el examen del estado mental, y remite a los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR. Ninguna mención a pruebas diagnósticas, salvo para descartar patologías asociadas.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López-Ibor Jr. y Andreasen, primera edición, tomo tercero, página 2.083, dice textualmente “no existen pruebas de laboratorio que tengan suficiente sensibilidad diagnóstica y especificidad como para distinguir a los niños afectados por este trastorno de los no afectados, o de otros niños con otros síntomas”.

El Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, primera edición, tomo II, página 1.587, dice “El diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) se establece, centrado en el cuadro clínico, cuando se dan suficientes síntomas de hiperactividad, déficit de atención e impulsividad, con repercusión significativa sobre las actividades y relaciones del niño, durante un período de tiempo prolongado”

Resumiendo: no hay pruebas que aseguren el diagnóstico. No hay determinaciones analíticas ni hallazgos radiológicos o de otro tipo que confirmen un diagnóstico de TDAH. Hay síntomas que un clínico más o menos experto busca, encuentra, interpreta y valora. A veces ayudado por escalas de cierta validez y fiabilidad, pero que tampoco son pruebas en el sentido que un análisis de glucemia prueba la existencia de una diabetes o una radiografía de tórax prueba la presencia de un neumotórax. No hay pruebas para diagnosticar el TDAH. Ojalá las hubiera, para que no se pudiera diagnosticar a quien no lo pareciera.

El artículo sigue con un comentario de la madre del niño diagnosticado: “sentí abatimiento, pero me reconfortó saber que no era culpa de cómo lo habíamos educado”. Creemos que esta opinión es una de las claves del sobrediagnóstico del TDAH. Por supuesto, de nada sirve culpabilizar a los padres de la conducta del niño. Pero, en nuestra opinión, hay muchos niños traviesos, inquietos, difíciles, que precisan más disciplina o una educación más estricta que, muchas veces, los padres, cargados de trabajos y obligaciones, no pueden proporcionar. Un constructo como el TDAH es una fabulosa oportunidad de desrresponsabilización para estos padres, que ellos no buscan pero que se les otorga junto al tratamiento farmacológico que se le da al niño. Sin embargo, ser responsable, por medio de la educación que uno puede dar, del comportamiento de nuestros hijos no es sólo arriesgarse a sentirse culpable por lo que no vaya bien, sino que supone la oportunidad de poder actuar para que las cosas vayan mejor. Y esa responsabilidad puede ser una herramienta muy poderosa.

El artículo sigue: “Y comenzó el tratamiento. Con medicación, guste o no”. La declaración de intenciones no puede ser más clara. No sólo el tratamiento farmacológico es la solución, sino que no cabe ni la posibilidad de cuestionarlo.

Y a continuación, la resolución del enigma de la causalidad del TDAH: “Lo que impide centrar la atención es un problema de transporte de la dopamina en el cerebro, un déficit en el lóbulo frontal, el del control ejecutivo”, explica Jose Antonio Portellano, profesor de psicobiología de la Universidad Complutense.

Lo que no explica el señor Portellano es la diferencia entre una certeza (por ejemplo: el VIH causa SIDA) y una hipótesis (por ejemplo: el problema en el transporte de dopamina causa TDAH). Y el caso es que las hipótesis lo son porque no han sido demostradas. Y además, como vimos antes, no existe ninguna prueba de uso en la clínica habitual que mida ese transporte de dopamina que (según esta hipótesis no demostrada) causaría el TDAH. Con lo cual, aunque se confirmara tal causalidad (cosa que no se ha hecho), todavía habría que proceder a encontrar una prueba diagnóstica (que no se emplea actualmente) para comprobar si un caso concreto efectivamente es un TDAH o no. Como dijimos antes, ojalá se encontrara la causa y la prueba diagnóstica, pero que ningún niño no afecto de TDAH fuera diagnosticado como tal.

Un poco más de bibliografía: Sinopsis de Psiquiatría de Kaplan-Sadock, página 1.223: “Se desconocen las causas del TDAH”. Luego recoge muchas hipótesis y factores relacionados. Pero una cosa son las correlaciones estadísticas y otra muy distinta la causalidad demostrada. Y creemos que es importante resaltar esa diferencia. Ya algo de ello señalamos en una entrada previa a propósito de un artículo publicado en The Lancet.

El Tratado de Psiquiatría de Gelder, López Ibor Jr. y Andreasen, en su página 2.084 dice: “Se trata de un trastorno etiológicamente heterogéneo causado por una variedad de factores biológicos, psicológicos y sociales que probablemente interactúan entre sí incrementando el riesgo. Presumiblemente, estos factores tienen sus efectos en el sustrato neurológico de la cognición […]”. Sin entrar a discutir la escasa impresión de certeza científica que transmiten adverbios como “probablemente” o “presumiblemente”, parece que tampoco el asunto etiológico es tan simple como nos cuenta el experto citado en el artículo de El País Semanal.

En el Tratado de Psiquiatría de Vallejo Ruiloba y Leal Cercós, página 1.589, se dice: “No se conoce la etiología del trastorno. Lo que parece difícilmente descartable es que en el trastorno por déficit de atención subyazca una disfunción neurológica”. Sin embargo, a nivel epistemológico, que algo sea “difícilmente descartable” no significa que esté “demostrado indudablemente”. Y, como decíamos antes, ojalá se consiga demostrar tal etiología lo antes posible para no diagnosticar a niños sanos como enfermos, a niños inquietos como hiperactivos. Aunque, dado que la etiología se busca en niños diagnosticados en base a los criterios clínicos actuales, probablemente sea difícil encontrar esa causa específica si los niños con TDAH están catalogados junto a los traviesos, inquietos, más listos o menos listos… Si existe una enfermedad cerebral propia de lo que se ha dado en llamar TDAH, para encontrarla es imprescindible no diagnosticar a cada niño movido, pesado o problemático de esa enfermedad porque, en semejante amalgama, no va a haber forma de que ningún hallazgo sea lo bastante relevante y reproducible para sacarnos de dudas.

Tras el hallazgo etiológico, el artículo se centra en el aspecto de la medicación. Cita como tratamiento el metilfenidato, un derivado anfetamínico empleado para este trastorno. Cita las palabras de los padres ante el efecto de la medicación: “X se pausó. Tardó la mitad en hacer los deberes”. Francamente llamativo, sin duda. Pero no debemos olvidar que el hecho de una anfetamina provoque un aumento de la capacidad de concentración y un mayor rendimiento no demuestra que el sujeto que la toma padezca un TDAH. Sin ir más lejos, en nuestro país durante los años 60 y principios de los 70 era habitual en las universidades el empleo de sustancias de ese tipo (entonces legales y fáciles de conseguir) para mejorar el rendimiento en las épocas de exámenes. El argumento de que el fármaco provoca una mejora académica, ergo el niño tenía el trastorno, es tramposo, ya que cualquier niño o adulto probablemente aumente su rendimiento y concentración con una sustancia que, precisamente, aumenta el rendimiento y la concentración.

También se emplea a veces, incluso por parte de profesionales, el argumento de que, si el fármaco mejora los resultados académicos, es bueno tomarlo aunque el diagnóstico de TDAH sea dudoso. Pero dicho argumento minusvalora peligrosamente la cuestión de los efectos secundarios de estas medicaciones. Cuestión a la que no se hace mención en todo el artículo de la revista.

En el American Journal of Psychiatry se publicó en 2009 un artículo que demostró una asociación entre el uso de fármacos psicoestimulantes empleados en TDAH y la muerte súbita en pacientes jóvenes. Se estimó en siete veces el aumento del riesgo con metilfenidato.

Otro estudio publicado en Pediatrics en 2009 encontró una asociación entre el uso de estos fármacos y la aparición de alucinaciones y otros síntomas psicóticos.

Un tercer trabajo publicado en el J Am Acad Child Adolesc Psychiatry en 2008 halló que el tratamiento con psicoestimulantes en la infancia se asocia con retrasos estadísticamente significativos en peso y altura. Dicho estudio no encontró evidencias significativas de que tales déficits se atenuasen con el tiempo.

Vamos, que si el fármaco hay que usarlo porque va a mejorar el estado de un niño que lo necesita, debe emplearse valorando bien riesgos y beneficios. Pero nos asusta pensar en la posibilidad (que creemos muy real) de que se esté medicando a muchos niños que no sólo no se benefician de ello sino que además pueden verse perjudicados.

Y somos conscientes de que El País Semanal no es una revista científica ni debe comportarse como tal, pero nos parece que la información que aporta sobre el TDAH es parcial y sesgada. Ni se conoce la etiología, ni la información de las asociaciones es necesariamente neutral y no influida por la industria farmacéutica, ni la medicación está exenta de efectos secundarios que es necesario valorar. Y precisamente por no ser una revista científica, sino estar dirigida al público general, creemos más peligrosa la imagen que se transmite a dicho público no previamente informado en el tema y que, tememos, puede quedarse con una idea sesgada tras la lectura del mismo.

Para acabar, dos apuntes más. Querríamos recomendar el blog que escribe el padre de un niño en su día diagnosticado de TDAH que creemos de enorme interés y envidiable lucidez sobre el tema. Y en lo referente a conflictos de intereses con la industria farmacéutica, no puede dejar de leerse la entrada de El rincón de Jano sobre la guía de práctica clínica para TDAH publicada por el Ministerio de Sanidad.

Evidentemente, nuestro humilde blog no tiene ni la milésima audiencia de la que goza, merecidamente por otra parte, El País Semanal. Así que mucho lamentamos que, catastrofistas como somos, el mal ya está hecho.

Hasta aquí la entrada, ahora os recomiendo ir a postPsiquiatria y leer los comentarios

10 comentarios:

  1. Me has refrescado a la memoria una conversación con una persona que tuve una vez,y la cual me dijo que cuando estaba estudiando en la universidad había estudiantes que tomaban productos semejantes,y que también los tomó,pero que había que tener cuidado porque algun@s de sus amig@s se hicieron adipt@s......a esta persona le ayudó a comcentrarse a estudiar por la noche y sacarse su título.
    Francamente me quede elada,porque preferí no tener título,y menos adulterado..........¿cuantos habrá así que no sabremos y a veces en puestos relevantes ?........prefiero ser peluquera por poner un ejemplo.

    Listo es el que de forma natural se saca las cosas,y si hay algo que cambiar para los que aprenden de otra manera a lo mejor lo que hay que cambiar es el sistema,pero claro ahí hay que invertir y es mejor que inviertan los que a su vez sacan beneficios indirectos con el tienes y toma....
    Los medios de comunicación tampoco se menean mucho y hablan de medias verdades,porque es más fácil hoy en día copiar ,pegar y artículo hecho,pero más difícil investigar por ejemplo
    cámara oculta en mano y hacer pasar a un paciente sano como que tiene esos síntomas para ver cuantos meten la pata y sobrediagnostican o mejor dicho aumentan la bola por intereses económicos...¡con lo buen reportaje que harían,cheeeee....!...¿que no quedan buenos profesionales?.....ahí queda eso en el aire

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  2. Se me olvido añadir estas palabras que no hace mucho leí escritas por Rosa María Calaf,y que van al pelo de lo que pasa en toda esta maraña informativa:

    -El problema está en si al lector se le maleduca en lo que tiene que recibir. Yo siempre pongo el mismo ejemplo: la salud. Si al niño pequeño le das siempre bollos y chocolates no va a querer comer verdura, pescado ni nada de lo que le conviene y le haces un niño enfermo. Si en un medio das informaciones banales, sesgadas, erróneas, falsas, lo que construyes es un grupo social enfermo, una sociedad más fácil de manejar que una que piensa.

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  3. Gracias por tus comentarios MªCarmen. Te responderé a tu pregunta sobre si quedan profesionales. Afortunamente si que quedan y muy buenos, solo que generalmente no son ni los más famosos ni los más mediaticos. Ultimamente he tenido la suerte de encontrar algunos de ellos, se pueden encontrar pero nuestra actitud borreguil a veces no nos lo permite. Saludos

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  4. No me refería a médicos sino a reporteros,medios de comunicación....que tiran más para lo fácil y famoso y no indagan más allá.....

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  5. Cuando leí ese artículo en el País Semanal, me cabreé y mucho. No entiendo cómo la gente puede hablar u opinar sin saber.
    No digo que no haya TDAH, pero, que porque un niño se mueva lo padece, me parece indignante. ¡Ah! pero puede prestar atención a las cosas que le gustan. Da igual, lo padece.
    Tengo clara una cosa, la medicación trata los síntomas, pero no el problema, y la comparativa es muy sencilla: Si tienes una infección en la uña, ningún médico te manda un anestésico o paracetamol, como único remedio para sanar esa uña ¿verdad que pondríamos el grito en el cielo? y si lo hace, te vas a otro médico, e incluso denuncias al primero, porque lo lógico es que te mande un antibiótico para quitar la infección. Es sencillo ¿verdad?. Pues con lo del TDAH, se hacen verdaderas barbaridades. Y encima, hay que darle anfetaminas, de la cual siempre he oído cosas malas.
    Advirtieron (médicos y periodistas) una y otra vez del uso y abuso que estaban haciendo los estudiantes y profesionales varios, que causaba adicción, muertes, etc. ¿Y ahora es la salvación para nuestros hijos?
    Me está dando miedo la época que les ha tocado vivir a nuestros hijos, porque hay padres que no cuestionan nada y lo que dice un médico, psicólogo, pedagogo, etc. es Palabra de Dios, y otros, sino nos convence lo que dicen (lo que nos hace dudar de todo y todos), parecemos salmones a contra corriente, somos antisistema.

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  6. La 1ª vez ( y última) que fui a una asociación de afectados por el tdah, insistieron mucho en que el 5% de los niños padecen este transtorno, pero que hay otro 5% de niños QUE AUN NO ESTAN DIAGNOSTICADOS! Vamos, que el 10% de los niños lo padecen, se ve que los laboratorios necesitan incrementar aun mas sus beneficios, me gustaria saber si hay alguna enfermedad cronica que afecte al 10% de la poblacion infantil...Me parece tal disparate.

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  7. Querría haceros una pregunta ¿no estáis entrando en pánico? Es que yo estoy muy asustada, no por mí, sino por mis hijas, sobre todo por la mayor, que a ella ya le han colgado el San Benito, y estoy más que convencida que de eso, ni hablar. Sólo es una niña de 6 años, que se mueve, sí, tristemente es más nerviosa de la cuenta, (sufre si alguien sufre, se angustia por no controlar las cosas, etc. Porque como ella me dice, mamá, no se decirlo bien, o no se hacerlo), que ha tardado en hablar, por lo que no ha podido aprender a leer y escribir al mismo tiempo que los demás. No le quieren dar tiempo a que aprenda, es mejor drogarla. ¿No es una lástima que personas que se dedican a los niños, les hagan esto? Por cierto, su profesora no está de acuerdo con esto (Alabado sea... quien sea).
    Cada vez que leo alguna noticia de este tipo, me entra dolor de estómago, y me da la sensación de haberme tomado 3 ó 4 tazas de café, noto como se me acelera la sangre.
    En EE.UU., que son tan listos, ¿nadie se pregunta porqué cuando llegan los chavales al instituto, se les va la cabeza y matan a compañeros y educadores?
    Yo sí, y cada día estoy más convencida, de que no es tanto el problema de que convivan en una familia desestructurada, que siempre usan ese término, y casi siempre se refieren a que los padres están divorciados ¿y los que nos quedamos huérfanos? ¿no estamos en las mismas condiciones?
    Es más fácil dar pastillitas, y paso de ayudar a solucionar el problema.
    Que me divorcio...pastillas para mí y mis hijos
    Que la situación económica no va bien...pastillitas
    Que como en el título de la serie, la cual odio, no soy Divina y/o Popular...pastillas, porque soy una fracasada
    Que no duermo...pastillas
    Que no puedo despertarme, después de las pastillas para dormir...más pastillas
    Todo esto, para que no pensemos en lo que somos como personas (ahora no es importante) y porqué somos así.
    Lo dicho, me está dando mucho miedo el futuro.
    ¿Vamos a poder hacer algo? Si sabéis la respuesta, porfavor, exponerla

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  8. Lo que pasa Mar es que la prevención empieza en el bolsillo porque la seguridad social no contempla muchas cosas que son caras ,cada sesión o visita para la gente y te tienes que buscar la vida.Por ejemplo hay niños que les cuesta leer por cualquier cosa y que hará que si están centrados en descifrar las letras no puedan por lo tanto entender la frase en su contexto y por lo tanto no contestar bien en los exámenes.
    Por ejemplo Jordi alguna vez a comentado otras vias,pero ¿que pasa con quien no puede pagarlas?,pues eso..........que al final te jo....(hablando en plata)
    Así que cada cual acaba buscándose la vida.........pero lo que tienes que tener muy claro es que les costará más o menos,pero no se es más rápido en la vida por correr más .........hay gente adulta que se ha sacado los estudios ya de mayor ,así que si ellos han podido ¿porque no lo van ha hacer los demás?.
    Lo importante en la vida es ser feliz con lo que se tiene,seas peluquera o jefe.......los títulos no son la panacea, sino la personalidad y como se amolde uno a las circunstancias.Hay quien vive con cuatro duros y disfruta del campo y la playa,de un coche de segunda mano etc.....y hay quien es tan ambicioso que deja la familia de lado en lo personal ,y de lo material disfrutan más los otros que él mismo que nunca está en casa pues al final la familia acaba siendo la propia empresa (adictos al trabajo),que por lo general no acaban con los años bien parados....
    Así que como una hormiguita que vaya cosechando poco a poco,con tu apoyo incondicional en los estudios,tus explicaciones,esquemas,ordenador,juegos,grabaciones si hacen falta,incentivando los avances y dándole menos importancia a algún fracaso a pesar de haber estudiado,porque lo principal es la constancia y que el ánimo no decaiga......

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  9. Buenas tardes,
    1.- Creía que exitían análisis genéticos que demuestran que deficiencias en determinados genes relaccionados con el transporte y la sensibilidad a la dopamina, son indicadores de predisposición al TDAH.
    2.- Creía que se habían llevado a cabo pruebas por Tomografía Axial Computerizada cerebrales en los que se observan los déficits en el correcto funcionamiento de la dopamina (el neurotrasmisor sobre el que actúan las anfetaminas).
    3.- Creía que existían herramientas informáticas para medir el déficit de atención por medio del electroencefalograma.
    4.- Creía que el TDAH también se manifiesta en adultos, que no son precisamente niños traviesos.
    Por último, una pregunta, cuando vais al dentista ¿le pedís anestesia o empleáis la hipnosis y la acupuntura para el dolor?

    Y a los que soñais con conspiraciones paranoicas de la industria farmaceutica, deciros que en realidad son los EXTRATERRESTRES, que vienen a cumplir la profecía maya. Me lo ha dicho Iker Jimenez.


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    Respuestas
    1. Pues no te creas todo lo que leas amigo anónimo, ni aquí ni por ahí. Si hay que ser escéptico hay que serlo globalmente. Cualquier profesional, incluso el más cabezacuadrada, te reconocerá que demostrado no hay nada en eso que llamas TDAH. Solo te diré una cosa :DIFERENTE NO SIGNIFICA PATOLÓGICO.
      Saludos de mi parte a Iker, que parece ser amigo tuyo.

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YO AMO A ALGUIEN CON...¿TDAH? by Jordi Badia