viernes, 22 de abril de 2011

MAS SOBRE LA GUIA DE PRACTICA CLINICA SOBRE EL TDAH

Ya habreis leído todos la página CASO VIRTUAL DE DIAGNOSTICO DE TDAH SEGÚN LAS RECOMENDACIONES DE LA GUIA DE PRACTICA CLÍNICA SOBRE TDAH EN NIÑOS Y ADOLESCENTES´en este mismo blog. Pues desde que escribí esa entrada no he parado de leer la guía, y el día que encontré el Anexo 6 titulado "Declaración de interés" donde se listan todos lo participantes del proyecto con sus declaraciones de conflictos de intereses (que hubiera sido un titulo más exacto para el anexo) quería hacer otra entrada pero más pormenorizada, aunque claro, yo soy un profano y la cosa iba lenta. Hace unos dias conocí un blog llamado El Rincón de Jano cuyo autor es un psicólogo de Santiago llamado Antonio Olives y en él estaba la entrada que yo hubiera querido hacer ( un millón de veces mejor de como yo la hubiera hecho, las cosas como son). Esta hecha con sentido del humor aunque el tema es bien serio pero aún así el análisis que hace es más científico que la própia guía. Le pedí permiso para llevarme su entrada a mi blog y como  me lo dió pues aquí la pongo.
Por cierto, va dedicada a los que tan generosamente me envian su enlace cada vez que quieren hacerme callar, acepto que la habeis leído si vosotros aceptais que yo tambien.




"Tengo que hacérmelo mirar, el caso es que hoy asín de domingo, con el solete que hace, me puesto a leer la Guía de Práctica Clínica para el TDAH recientemente publicada por el Ministerio de Sanidad Saludable. Vamos… el festival del humor, que no habrá cosas mejores que hacer. El caso es que me va la marcha y al final estas cosas me resultan entretenidas.


Os cuento:

Resulta que estas cosas no las hace un tipo en su casa un domingo de solete mirando en internet, no, hay un montonazo de gente lista que lo flipas trabajando duramente. Conté más de 30 especialistas en lo suyo, implicados en el grupo de trabajo, coordinación, colaboración, colaboración experta (que es más colaboración si cabe), y revisión externa. Pa que no se diga, incluye un anexo (como dios manda) con los conflictos de interés. Recomiendo un vistazo rápido, hay alguno que los tendría que incluir por fascículos. De los 33, se salvan una psicóloga y una psicopedagoga del grupo de trabajo, una psiquiatra y un jurista del capítulo de aspectos éticos y legales, un psicólogo del grupo de colaboradores expertos y una psiquiatra, un abogado y un psicólogo del grupo de revisión externa. La elaboración de la guía fue encargada a la Fundación Sant Joan de Déu (FSJD), y a la Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat (AIAQS) de Cataluña. En la página güel de la FSJD aparecen como colaboradores, además de Talleres Manolo, Frutas Carmiña etc… Ferring Pharmaceuticals, Lilly, Lantus (un medicamento de Sanofi-Aventis), Roche, Sandoz (especializada en la elaboración de genéricos) y Merk. Todo esto lo cuento sin acritud, allá cada cual, que piense lo que le parezca.

La cosa comienza con eso de la polémica: que dicen unos que el TDAH no existe, entre ellos críticos sociales (rojeras, seguro) y “algunos” profesionales “no expertos” (es que el amigo Thomas Szasz no es experto en casi nada). Que si hay “grupos de presión” que se meten con los padres diciendo que son malos malísimos, que si tal y que si cual. Para concluir que “Las impresiones clínicas sobre la validez del diagnóstico del TDAH y la eficacia del tratamiento están sólidamente confirmadas por la investigación empírica” y que cuidadito, que hay que tomárselo en serio porque la cosa tiene repercusiones que te cagas y hay que estar muy atento a los niños no vaya a ser que se nos echen a perder.

Después de aquello de la validez del diagnóstico y tal, nos vamos al apartado de las recomendaciones de la guía para la evaluación, resultando que casi todas las recomendaciones relativas al diagnóstico (incluido el uso de criterios diagnósticos del DSM.IV y CIE-10) tienen un grado de recomendación D, es decir, están basados en evidencia científica de baja calidad. Las únicas recomendaciones en este sentido que tienen un grado de recomendación C (evidencia científica de calidad regular) son aquellas relativas a las pruebas diagnósticas que NO deben aplicarse. ¡¡¡¡¿?¿?¿?¿?¿?¿?!!!!! Ahora recomiendo volver al párrafo anterior, a la parte esa en la que dice el diagnóstico de TDAH está solidamente confirmada por la investigación empírica, con la recomendación de no buscarle sentido, hacerlo podría producir cefalea, convulsiones, mareos, vómitos, diarrea y sarpullido. No se recomienda releer el párrafo anterior a personas poco tolerantes a la disonancia.

Ahora que ya nos quedó claro que la cosa ésta existe y que ya sabemos cómo diagnosticarla estupendamente sin lugar a dudas, me voy al capítulo de las drogas que es lo que me pone (parece que lo demás tiene poca utilidad). Me voy al apartado de “Evidencia científica de estudios de eficacia, seguridad y coste-efectividad de los tratamientos farmacológicos: Metilfenidato” . Nos cuentan que el uso del Metilfenidato está apoyado por una “fuerte” evidencia científica. Recogida en los siguientes trabajos (terrsiooorrrr):


- Butter HJ, Lapierre Y, Firestone P, Blank A. A comparative study of the effi cacy of ACTH4-9 analog, methylphenidate, and placebo on attention defi cit disorder with hyperkinesis. J Clin Psychopharmacol. 1983

Un estudio con una n=30 (brutal) que además tiene 3 brazos, con lo que el metilfenidato lo tomaron sólo 10 chavales (superevidenciadelcopón) curiosamente en una revisión similar de la Oregon Heath and Science University, se excluyó este estudio de “altísima calidad” por no incluir el procedimiento de intervención (quelosepas).


-Conners CK, Taylor E. Pemoline, methylphenidate, and placebo in children with minimal brain disfunción (1980).

También mola, supermoderno, un trabajo del 80, aún le llamaban disfunción cerebral mínima, tiene una n= 60 (alaaa) y tiene una duración de 8 semanas, y es que la el efecto de la medicación activa en otros estudios comienza a acercarse al efecto del placebo a partir de la semana 16, está bien tener cuidado y que ninguno de los estudios superen 16 semanas, también los efectos secundarios podrían hacerse más evidentes.


- Findling RL, Quinn D, Hatch SJ, Cameron SJ, DeCory HH, McDowell M. Comparison of the clinical effi cacy of twice-daily Ritalin and once-daily Equasym XL with placebo in children with Attention Defi cit/Hyperactivity Disorder

En este tuvieron más cuidado, el estudio sólo dura 3 semanas


-Gittelman-Klein R, Klein DF, Katz S, Saraf K, Pollack E. Comparative effects of methylphenidate and thioridazine in hyperkinetic children. I. Clinical results. Arch Gen Psychiatry. 1976

Este estudio también es moderno, como yo, del 76. El diseño también es curioso porque comparan 12 semanas de tratamiento con medicación activa frente a cuatro semanas de placebo (parece que no les llegaba el presupuesto para pastillas de azúcar). El estudio, además de demostrar que el Metilfenidato y otras drogas molan para tratar la hiperkinesia también demuestra (en 12 semanas) que el tratamiento produce en los niños disminución del apetito, insomnio y labilidad emocional.


- Greenhill LL, Findling RL, Swanson JM. A double-blind, placebo-controlled study of modified-release methylphenidate in children with attention-defi cit/hyperactivity disorder. Pediatrics (2002)

Este es más actual, debe ser por eso que la duración es de 3 semanas, después de una semana de washout. Procedimiento muy cachondo que consiste en cargarse a los sujetos que son reactivos al placebo antes de comenzar el estudio.


-Kollins S, Greenhill L, Swanson J, Wigal S, Abikoff H, McCracken J, et al. Rationale, design, and methods of the Preschool ADHD Treatment Study.

También mola, evalúa eficacia a las 5 semanas y tolerancia a las 40 ¿?. El estudio de altísima calidad concluye que: “los cambios en el diseño y los problemas de implementación del estudio impusieron algunas limitaciones específicas que tendrán que ser controladas en futuros estudios”. ¿eh? Pues eso calidá-calidá, tanta que los propios autores dudan de ella.


- Kurlan R, Goetz CG, McDermott MP. Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology. 2002

Éste ya dura 16 semanas aunque el metilfenidato sólo se incorpora a partir de la semana 5, sólo se incluyen niños diagnosticados de TDAH con tics y desconocemos los criterios de inclusión relativos a tratamiento previo (que supongo existiría, por aquello de los tics)


-Lerer RJ, Lerer MP, Artner J. The effects of methylphenidate on the handwriting of children with minimal brain dysfunction. J Pediatr. 1977 Jul;91(1):127-32.

Éste también es moderno (yo ya tenía un añito, casi me incluyen), mola porque demuestra que el metilfenidato mejora la escritura manual (mejor que los cuadernos Rubio). N=50 y 4 semanas, sólo se considera la opinión de los profes. Buenísimo.


- Pliszka SR, Browne RG, Olvera RL, Wynne SK. A double-blind, placebo-controlled study of Adderall and methylphenidate in the treatment of attention-defi cit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

Estudio supermegaintensivo de 3 semanas.


- Wilens TE, McBurnett K, Bukstein O, McGough J, Greenhill L, Lerner M, et al. Multisite controlled study of OROS methylphenidate in the treatment of adolescents with attentiondeficit/hyperactivity disorder.

Valora eficacia y tolerancia del tratamiento ¡¡¡durante 2 semanas!!!.
Pues eso, que con toda esta evidencia buenísima queloflipas ya estoy mucho más tranquilo. De hecho estoy pensándome comprar 10 o 12 cajas de pastis, que el chaval ultimamente se me mueve mucho.

Seguimos: la guía afirma (basándose en opinión de expertos, que es una opinión muy experta que hay considerar, porque los expertos es lo que tienen cuando opinan) que el tratamiento puede prolongarse porque persisten los efectos en el tiempo. Esta opinión experta está basada, como no podía ser de otra forma en el MTA (aparecen referencias al este estudio 121 veces en el documento). Normal, éste trabajo tiene una muestra decente, con un seguimiento prolongado (ya está publicado el seguimiento a 36 meses). Vamos a obviar que hay un montón de críticas relativas al diseño (pasando rapidito por encima: que si no utilizaron placebo activo, que si sabe dios lo que es eso del tratamiento comunitario, que también hubo una selección de sujetos reactivos a tratamiento, que si en el momento de la comparación medicación - tratamiento conductual, hacía varios meses que había finalizado el tratamiento conductual mientras que los chavales seguían con el tratamiento médico, que si de los 19 criterios el metilfenidato sólo se muestra superior en tres… y otros detalles sin importancia).

El caso es que los expertos dicen en su guía : “ En los resultados a los 2 años, se mantiene el efecto positivo del tratamiento farmacológico sobre la intervención en la comunidad en la reducción de los síntomas nucleares del trastorno” es curioso que los propios autores del estudio dicen lo contrario (podéis echar un vistazo a este artículo del Washintong Post). La guía también admite que en el seguimiento a 36 meses no hay diferencias entre los grupos, aunque claro “hay que tener cuidado al interpretar los datos”, lo que se traduce en que “ya lo interpretamos nosotros y va a ser mejor que sigamos medicando a los chavales durante años”.

Pues sí, el seguimiento a 36 meses del MTA muestra cosas interesantes: que las mejorías encontradas en los primeros meses desaparecen con el tiempo, que los chavales del grupo de tratamiento conductual tuvo menos prevalencia de implicación en actos delictivos y uso de substancias, mientras que los chavales que estaban en el grupo de medicación se implicaron más en actos delictivos (aquí), que las importantes pérdidas de peso y disminución de crecimiento que se daba en el grupo de medicación activa no se recuperan una vez retirado el tratamiento and so on…

¿ He dicho que compraría 10 o 12 cajas? póngame un palé... plis.

La guía tiene otras cosas interesantes como que, y que quede bien clarito: “No existe evidencia científica de que el tratamiento con antipsicóticos atípicos sea de valor para el tratamiento del TDAH” (no, no la hay, ni de la mala) el caso es que el personal estas cosas se las está pasando por el arco de triunfo, por lo que puedo observar.

Como curiosidad: hay 28 referencias en la Guía a trabajos de J. Biederman (es que le tengo cariño), especialmente relacionados con la seguridad del metilfenidato, la con morbilidad, la etiología neurológica, etc… que yo me pregunto ¿pero este pájaro no está todavía en la cárcel? Pinchen aquí si quieren saber lo bien que se gana la vida el señor. Sí que es cierto que ninguna de las referencias es posterior al 2009, fecha en la que se acordó que apartara sus manos de según que ensayos.

Me preocupa que todas estas cosas ya no me sorprendan.
En definitiva:
Guía acientífica para el tratamiento de la híper-creatividad de niños súper-energéticos, realizada por un grupo de trabajo formado por un solo autor, que no es experto en el tema, pero que canta bien:
- Niño, deja ya de joder con la pelota, eso no se dice, eso no se hace, eso no se toca. "


Si  después de leer esto uno no se plantea ser un poco más crítico con las opiniones de "expertos" ya no hay nada que hacer, bueno, nos queda el pataleo como decía uno por ahí...

4 comentarios:

  1. Acabo de ver este video que desde luego nos ha impresionado a mi marido y a mí sobre todo cuando ha hablado hacia mitad del video la hija de una de las invitadas.Se supone que esta médicada y oirla hablar con la perspectiva exterior,nos ha dado la sensación de que estaba grogi por la pastilla,hablaba a glopes....me ha hecho recordar a una compañera de trabajo que me comentó un caso que medicaban a un niño que ella conoce y el chiquillo estaba como atontado en clase y hasta se dormía...
    os dejo el video:
    http://www.rtve.es/alacarta/videos/para-todos-la-2/para-todos-la-2-el-tdah/1057238/

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  2. Hola Mª Carmen, gracias por el video. Lo vimos el día que lo dieron porque en facebook se anunció a bombo y platillo. Para mí no aportó nada nuevo, los mismos de siempre contando las "verdades científicas" de siempre (dije esto en el Facebook y casi me lapidan). Una pena.
    Un saludo,

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  3. Buenísima la entrada,un poco de humor negro viene bién.
    Cada vez me indigna mas la manipulaciòn y los intereses que hay con este tema.

    isabel

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  4. Humor negro sobre Guias que malguían a profesionales...

    En otros lugares, los temas de mala praxis en salud se pena con la cárcel, la inhabilitación o la exclusión profesional. Aquí menos mal que nos queda el humor...

    Dejo un estudio sobre la calidad de las Guías que nos (mal)guían... incluída la del TDAH...

    saludos, eba

    http://www.psicoevidencias.es/Novedades/Ultimas-noticias/un-estudio-sobre-la-calidad-de-las-guias-de-practica-clinica.html


    Un estudio sobre la calidad de las guías de práctica clínica

    Escrito por Francisco Javier Carrascoso López
    Lunes, 30 de Septiembre de 2013 10:28

    A vueltas con las famosas Guías de Práctica Clínica (GPC). Kung y colaboradores (1) publicaron recientemente en Archives of Internal Medicine, un estudio el que seleccionaron al azar 114 GPC autorizadas por la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados unidos, de las que 46 fueron publicadas por organismos de otros países. En este estudio se intentó determinar si las GPC seleccionadas al azar cumplían los estándares de calidad aprobados en 2011 por el Institute of Medicine (IOM). Los resultados del estudio fueron descorazonadores. Como promedio, el grupo de GPC analizado, sólo cumplió 8 de los 18 criterios de calidad del IOM; entre los hallazgos destacaban: la escasa publicidad de los conflictos de interés; apenas se hacía público el procedimiento para seleccionar a los miembros de los grupos de trabajo, o la metodología de selección de estudios; no se empleaban grupos de trabajo multidisciplinares, ni se recogían perspectivas divergentes en la mayoría de las guías; una parte importante de las guías no se había actualizado en al menos los 5 años posteriores a su publicación original, por destacar sólo algunos de los hallazgos.

    Este estudio no hace si no enfatizar la necesidad de ser excéptico y cuidadosamente crítico a la hora de seleccionar GPC para su uso, es decir, de adoptar una actitud abiertamente CIENTÍFICA (que no cientificista). Se puede encontrar un buen comentario en español de este estudio aquí External link.

    REFERENCIAS:

    (1) Kung, J., Miller, R.R., & Mackowiak, P.A. (2012). Failure of Clinical Practice Guidelines to meet Institute of Medicine Standards: Two more decades of little, if any, progress. Archives of Internal Medicine, 172 (21), 1628-1633; doi:10.1001/2013.jamainternmed.56 External link

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